실비보험 혜택 본인부담상한제 중복 가입 보상 고지의무 글입니다. 무조건 가입해야 할 1순위 보험이 바로 실비죠. 그래서 오늘은 실손보험 가입자라면 무조건 알고있어야 하는 꿀팁과 청구를 언제 하는 게 좋은지 그 외 다양한 실비보험 활용법을 정리했습니다.
실비보험 혜택 및 활용법
실손보험은 피보험자가 부담한 의료비 급여 본인부담금과 비급여의 일정 금액을 보상하는 보험 상품입니다. 국민건강보험의 보완형으로 도입되어 지금은 없어서는 안 될 필수 보험으로 자리 잡았는데요. 대한민국 국민의 4천만 명 정도가 가입했으니까 엄청나 가입자 수라고 할 수 있죠.
그럼, 이렇게 가입자 수가 많고 좋은 보험이라는 건 알겠는데 문제는 이 실비 보험에 대해 제대로 알지 못해서 혜택을 못 보고 활용하지 못하는 분들이 많습니다. 그래서 오늘은 실비보험 100% 활용 방법과 실비보험 청구를 많이 하면 발생할 수 있는 주의사항까지 한 번에 자세히 안내하겠습니다.
1. 본인부담상한제
먼저 실비보험 혜택 첫 번째는 본인부담상한제입니다. 2009년 8월 표준화 이후 실비부터 2021년 6월, 그러니까 4세대 실비 이전 가입자인 경우에는 입원해서 발생한 본인부담금 200만 원이 초과하면 전액 보상받을 수 있습니다.
▣ 2012년 실비보험 가입자 예시
예를 들어 2012년 실비보험에 가입한 분이 입원해서 치료받고 병원비가 5,000만 원 나왔다고 가정하겠습니다.
본인부담금이 10%라고 했을 때 5,000만 원이면 원래는 500만 원을 제외하고 4,500만 원을 돌려받아야 맞는 계산법이죠. 그런데 본인부담금 상한제인 200만 원을 초과했으니까 5,000만 원에서 200만 원을 제외한 4,800만 원을 돌려받게 되는 겁니다.
▣ 4세대 실비 급여 치료 예시
4세대 실비 기준으로 말씀드리면 4세대 이전 가입자와 비교했을 때 바뀐 부분이 급여 부분에만 본인부담금 상한제가 적용된다는 겁니다.
그래서 만약 4세대 급여 항목으로 치료비가 3,000만 원 나왔다면 4세대 실비는 급여의 경우 본인부담금이 20%니까 원래 계산법대로라면 3,000만 원의 20%인 600만 원을 제외하고 2,400만 원만 돌려받아야 하는데요. 그런데 본인부담금 상한제인 200만 원을 초과했으니까 2,400만 원이 아닌 2,800만 원을 돌려받는 것이죠.
그리고 이건 연 5,000만 원까지 보상이라 5,000만 원을 초과해 6,000만 원이 발생한 경우에도 한도액인 5,000만 원을 보상합니다. 그런데 앞서 말씀드린 대로 4세대 실손부터 비급여는 연간 자기 부담금 한도 규정이 사라져서 쓰면 쓰는 대로 돈을 내야 하는 거죠.
어찌 됐든 이 본인부담금 상한제는 과도한 의료비 지출로 발생한 경제적 파산, 의료 파산을 막기 위한 제도로 어마어마한 혜택이죠.
이렇게 실비보험은 엄청난 혜택이 있기 때문에 가장 먼저 준비해야 할 필수 보험이자 과거의 실비라서 보험료가 부담되는 분들은 계약 전환을 통해 4세대로 전환하시더라도 꼭 오랫동안 끌고 가야 하는 필수 보험입니다.
2. 해외 장기체류 시
다음 두 번째는 해외 장기체류자 납입 중지 기능입니다. 2009년 10월 1일 이후 신규 체결 계약 대상으로 해서 16년도 1월 1일부터 시행하고 있는 기능입니다.
3개월 이상 해외 체류 시 불필요한 실비보험 납입을 방지하기 위해 납입 중지 및 환급 제도를 운영하고 있습니다. 출입국 사실 증명원, 여권 사본 등으로 보험사에 지출하여 환급받을 수 있습니다.
그리고 실손보험 납입 중지 기능은 해외 여행보험과 실손보험을 동일 보험사에 가입한 경우 사용할 수 있습니다. 그러니까 잊지 마시고 조건에 해당하는 분들은 보험사에 전화해서 환급받으시길 바랍니다.
3. 개인 실비 납입중지
세 번째는 다니고 있는 회사 단체 실비에 가입되어 있다면 개인이 가입한 실비보험을 납입 중지할 수 있습니다. 2023년 이전에는 내가 가입한 실비만 중지 신청할 수 있었지만, 2023년 1월 1일부터는 나의 개인 실손뿐만 아니라 단체 실비를 중지시킬 수도 있으며, 단체 실손보험 중지 시 납입 보험료는 소비자에게 환급됩니다.
또 중지한 개인 실손보험 재개 시 원래는 재개 시점에 판매 중인 상품으로만 재개할 수 있었지만, 2023년 1월 1일부터 판매 중인 상품 외에 중지시켰던 상품으로도 재개 가능합니다. 개인 실비 또는 회사 실비보험 중 원하는 걸 선택해서 중지하면 되는 정말 좋은 제도죠.
그러니까 개인 실비와 단체 실비가 있으신 분들은 어느 하나를 해지하지 말고 둘 다 유지하되, 개인 실비는 납입 중지해서 자신이 원하는 시점에 재개하면 됩니다.
참고로 개인 실비를 1년 이상 유지해야 납입 중지를 신청할 수 있습니다. 그래서 나중에 이직이나 퇴사해서 더 이상 단체 실비로 보장받을 수 없을 때 중지시켰던 개인 실비를 부활시키면 되겠죠.
▣ 중복 보상 불가
간혹 단체 실비 개인 실비 둘 다 가입해서 더 두둑하게 중복 보상받으면 되지 않냐고 생각하시는데요. 그렇지 않습니다.
만약 병원비가 3,000만 원 나왔다고 가정해 보겠습니다. 보통 이러면 단체 실비 보험에서 3,000만 원, 그리고 내가 가입한 실비 보험에서 3,000만 원 해서 총 6,000만 원을 받을 수 있다고 생각하는데요. 그렇지 않습니다.
실비보험은 비례 보상이기 때문에 단체 실비에서 1,500만 원, 개인 실비에서 1,500만 원 이렇게 합산 3,000만 원 기준으로 보장받습니다. 여기에 자기부담금과 상한제도 등을 계산해야겠지만, 실비는 두 개 있다고 해서 두 배 보상이 아니라 비례 보상으로 보장받습니다. 그러니까 두 개 유지할 필요가 전혀 없죠.
▣ 단체 실손 퇴직 시 개인 실손 보험 전환
그리고 50대가 되어서 명예퇴직하기 전까지도 회사의 단체 실비로 보장받을 수 있으니까 굳이 개인 실비를 가입 안 하는 분도 종종 있습니다. 그런 분들은 퇴직하면서 1개월 이내에 단체 실비를 개인 실비보험으로 전환할 수 있습니다.
5년간 보험금을 200만 원 이하로 수령했고, 암/뇌/심장 같은 10대 중대 질병에 대해 5년간 발병 이력이 없다면 개인 실비로도 전환할 수 있으니까 이 부분도 잘 체크하시길 바랍니다. 이렇게 좋은 기능을 꼭 잘 활용해서 불필요한 지출을 줄이셨으면 좋겠습니다.
4. 보험금 청구
네 번째는 보험 가입을 완벽하게 다 하신 분들은 해당 사항이 없지만 앞으로 간병인 보험, 치매 보험, 재가급여 보험, 수술비 보험, 암보험 등 가입해야 할 보험이 많이 있고, 보험 준비가 완벽하게 끝나지 않았다면 잘 체크해야 할 사항입니다.
보통 보험금 청구를 병원에 갔다 오자마자 바로바로 하는 경우가 많은데요. 보험 전문가들은 바로바로 청구하지 않습니다. 예를 들어 나의 실비보험이 A 보험사에 있어서 바로바로 청구하게 되면 나중에 B사/C사/D사 등 다른 보험사로 가입할 때 나의 실비 청구 이력 등이 다 체크됩니다.
보통 감기, 장염, 위염, 설사, 도수치료, 물리치료, 비급여 주사, 기타 생활 질환 등으로 병원에 자주 갈 수 있는데요. 그럼, 과다 청구자로 보험사 입장에서는 손해율이 높을 거라고 예상하겠죠.
이렇게 되면 나는 수술비 특약에 가입하고 싶은데 암 진단비만 승인 가능한 식으로 심사 결과가 나온다거나 그냥 건강염려증 때문에 심장 초음파 검사를 받았는데 청구 이력이 남아서 심장 관련 코드가 찍혀 있다 보니까 심장질환 환자도 아닌데 아니라는 서류를 보험사에 따로 제출해야 하는 등 골치 아픈 일이 생길 수 있습니다.
그리고 도수치료, 물리치료 하는 분들도 정말 많은데요. 이때 5년 이내에 통원 치료 7회 이상일 때 보험사에 고지해야 합니다. 그래서 만약 거북목 일자 목 등이 있어서 도수치료를 3년 동안 6회 치료받고 마지막 도수치료 일자로부터 3개월 지나면 고지 대상이 아니죠.
그런데 문제는 청구를 했다면 그 청구 이력 때문에 보험사에서는 무슨 부위에 도수치료를 했는지, 치료 사유가 어떻게 되는지를 전부 고지하라고 합니다. 그럼, 후유장해, 수술비, 종수술비, 골절 진단비 등 전부 다 인수거절이 뜨거나 가입 금액을 반으로 줄여야 하는 등 여러 가지 제약이 생길 수 있죠.
그래서 지금 당장 몇만 원, 몇십만 원이 급해서 청구하기보다 경제적으로 너무 어려운 게 아니면 보험금 청구는 3년 이내에만 하면 되니까 일단은 진료비세부내역서, 진료비 영수증 등을 잘 모아둔 상태에서 보험 준비한 다음 나중에 한 번의 청구로 하는 게 더 현명한 방법이죠.
▣ 고지의무
병원 가서 치료받은 후 청구하지 않으면 어차피 보험사가 모르니까 청구 안 한 건 다 고지 안하고 가입하면 될 거라고 착각하는 경우가 있는데요. 이렇게 하면 큰일 납니다. 청구하고 안하고는 상관없고 아래와 같이 고지 대상에 해당하면 다 고지해야 합니다. 자세한 고지대상은 아래와 같습니다.
예를 들어 고혈압으로 진단받아서 약 처방을 30일 받았지만 약을 안 먹어서 버렸고 실비 청구를 안했다고 해도 고지의무가 있습니다. 왜냐하면 고혈압은 5년 이내 중대 질병에 속하기 때문에 실비 청구 여부와는 상관 없이 진단 받은 것 자체만으로도 고지대상인 겁니다.
또 다른 예시로 2년 전에 허리가 삐끗해서 물리치료를 5회 받았다면 이건 ‘5년 이내 동일 질환으로 7번 이상 치료’라는 고지대상에 해당하지 않으니 고지 대상이 아닌 거죠.
그런데 문제는 실비 청구를 다섯 번 다 하면 보험 가입할 때 보험사에서 무슨 이유로 청구했는지, 어느 부위였는지, 몇 회 받았는지 다 물어봅니다. 그래서 일정 기간 보장 못 받는 부담보가 나올 수도 있고, 특약 삭제를 요청할 수도 있고, 보험료가 할증되는 등 여러 가지 불이익이 생길 수 있죠. 그래서 3년 이내에만 청구하면 되니까 바로바로 청구할 필요가 없다고 말씀드리는 겁니다.
이상 실비보험 혜택 본인부담상한제 중복 가입 보상 고지의무 관련 포스팅을 마칩니다. 다른 도움 될만한 포스팅도 아래 첨부하겠습니다.
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