산정특례 대상 기간 본인부담률 본인부담상한제 등 보험 없이 중증질환에 걸려 치료비가 많이 발생해도 혜택받을 수 있는 다양한 복지 제도를 쭉 짚어드리겠습니다. 엄청난 혜택을 모르고 넘어가는 분이 많으니 꼭 모든 혜택 잘 챙기세요.
보험 없이 받는 의료비 지원제도
암환자 등 중증질환에 걸린 환자가 보험 없어도 받는 의료비 지원 혜택 9가지를 두 번에 걸쳐 포스팅하고 있는데요. 첫 번째 포스팅에 4가지 혜택을 담았고, 두 번째 포스팅에는 5가지의 혜택을 담았습니다. 첫 번째 포스팅인 (암환자·중증환자 의료비 지원제도 1편)글도 꼭 보시길 바랍니다.
5. 산정특례
다섯 번째로 산정특례 제도입니다. 진료비 본인 부담이 높은 암과 같은 중증질환자와 희귀질환자, 중증 난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도인데요.
산정특례 적용 질환 및 대상, 특례 기간, 본인부담률을 한눈에 보기 쉽게 정리한 표를 보여드리겠습니다.
그래서 암 같은 경우는 본인부담률이 5%입니다. 예를 들어 암 진단을 받아서 급여 쪽에서 치료비가 3천만 원 나왔다면, 그중 5%인 150만 원이 본인부담금이죠. 물론 비급여는 본인이 부담해야 합니다. 뇌혈관질환, 심장질환도 본인부담률이 5%인데요. 다만 암은 특례 기간이 5년간 적용되는데 뇌와 심장 쪽은 최대 30일만 적용 가능합니다.
이렇게 암/뇌/심장 같은 중증질환과 나이 들어서 걱정하게 되는 치매라든지 외상, 혹시 모를 중증 난치질환 등 국민건강보험에 가입된 대한민국 국민이라면 산정특례 제도로 치료비가 많이 발생할 수 있는 부분을 지원받을 수 있으니까 꼭 알고 있어야겠죠.
6. 본인부담상한제
다음 여섯 번째는 본인부담상한제입니다. 산정특례 제도로 5% 본인부담률을 적용받고도 치료 비용이 너무 많이 나와서 고통받는 분들은 어떻게 해야 할까요? 다행히 환자분들이 고액의 의료비 부담이 발생하지 않도록 국민건강보험공단에서 ‘본인부담 상한제도’라는 것을 운영하고 있습니다.
이 제도는 소득 수준별로 본인이 부담할 수 있는 상한선을 정하는 제도로, 1년 동안 치료하면서 지불한 본인부담 금액이 상한액을 초과할 경우 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 지원합니다.
2023년도 기준으로 본인부담 상한액은 아래와 같이 87만 원에서 많게는 780만 원까지 책정되어 있습니다.
만약 환자 본인의 소득이 10분위 중 4~5분위에 해당하고, 1년 동안 암/뇌/심장 같은 중증 질병으로 치료했는데 치료비가 많이 나와서 본인이 부담한 본인부담금액이 162만 원을 초과할 경우 그 초과 금액을 건강보험공단이 부담해 주는 겁니다. 그래서 만약 본인부담금이 3,162만 원이 나왔다면 162만 원을 초과한 3,000만 원을 공단에서 돌려주죠.
7. 재난적 의료비 지원
다음 일곱 번째는 재난적 의료비 지원 사업입니다. 재난적 의료비 지원 사업은 의료비가 재난처럼 너무 많이 나와서 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 국민들에게 건강보험이 보장하지 않은 부분에 대해 의료비 일부를 지원하는 사업입니다.
앞서 설명해 드린 산정특례 제도와 본인부담 상한제도에서 적용받지 못하는 비급여 항목 등에 대한 금액의 50%~80%까지 연간 5천만 원 한도 내에서 지원받을 수 있습니다.
▣ 2023년 재난적 의료비 지원 확대
2023년부터는 재난적 의료비 지원이 확대되었는데요. 자세한 확대 내용은 아래와 같습니다.
- 의료비 부담 수준 완화: 연소득 대비 본인부담 의료비 비율 15% → 10%로 완화
– 예를 들어 연 소득이 3,000만 원이면 300만 원 이상 의료비를 지출하면 해당 - 재산기준 완화: 과세표준액 5억 4천만 원 → 7억 원 이하로 완화
- 대상질환 확대: 입원(모든 질환), 외래(중증 질환) → 모든 질환(동일질환별 입원, 외래 구분 없이 지원) 확대
- 지원한도 확대: 연간 3천만 원 한도 내 지원 → 5천만 원으로 확대
이렇게 2023년도부터는 암 같은 중증질환이 아니어도 모든 질환으로 확대되었기 때문에 정말 혜택이 범위가 커졌죠.
그리고 재난적 의료비 지원 사업의 경우 반드시 개별적으로 신청해야 하고, 서류 심사를 통과해야 지원이 확정됩니다. 그러니 국민건강보험공단에 연락해서 신청하시길 바라며 퇴원일 다음 날부터 180일 이내에(6개월 이내에) 가능하니까 이 내용을 지금이라도 알았다면 늦게 전에 혜택 보시길 바랍니다.
8. 노인장기요양 보장 제도
고령이나 노인성 질환 등의 사유로 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 노인 등에게 심사 과정을 거쳐 1등급~5등급, 그리고 인지지원등급 판정을 내려서 신체활동 또는 가사활동 지원, 노후의 건강 증진 및 생활 안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 시행하는 사회보험 제도입니다.
▣ 지원대상
지원대상은 만 65세 이상 노인 또는 만 65세 미만으로 치매/뇌혈관성 질환/파킨슨 병 같은 노인성 질병을 가진자 중 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되면 수급 대상자가 됩니다.
여기서 중요한 건 ‘노인성 질환’ 여부입니다. 암은 노인성 질환이 아닙니다. 그래서 단순히 암으로 장기요양등급을 신청한다면 장기요양등급이 안 나올 수도 있습니다. 하지만 암 발병으로 장기간 투병하여 일상생활이 어려운 상태여서 장기요양 서비스가 필요한 경우 암 환자도 장기요양 등급을 신청할 수 있습니다.
즉, 노인장기요양 보장 제도는 ‘노인성 질병 여부‘와 ‘일상생활 수행의 독립성 여부‘로 판단하는데 만 65세 미만이면 노인성 질병 여부가 가장 중요하지만, 만 65세 이상이면 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 어르신이라면 누구나 신청할 수 있습니다.
▣ 본인부담금
노인장기요양 보장 제도의 본인부담금을 알아보겠습니다.
■ 재가급여 서비스
재가급여 서비스에는 이렇게 방문 요양/방문목욕/방문간호/주야간보호/단기보호/기타재가급여(복지용구) 서비스가 있으며 본인부담금은 15%입니다. (감경 대상자이면 6% 또는 9%, 기초생활수급자는 0% 급여 비용 부담)
참고로 복지용구 종류는 아래와 같습니다.
■ 시설급여 서비스
요양원(10명 이상을 수용하는 요양원) 또는 노인요양공동생활가정(가정과 같은 환경 속에서 생활할 수 있도록 하는 취지의 9인 이하를 수용하는 요양원) 시설에서 간호, 목욕, 일상생활 지원 등의 서비스를 제공하는 서비스로, 본인부담금은 20%입니다. (감경 대상자이면 8% 또는 12%, 기초생활수급자는 0% 급여 비용 부담)
▣ 신청절차
노인장기요양 보험 제도 신청 절차를 보면 먼저 국민건강보험공단에 신청하면 되고, 이후 공단 소속 장기요양 직원이(간호사, 사회복지사, 물리치료사 등으로 구성) 방문 조사를 합니다.
이 방문 조사에서 심신의 상태를 나타내는 52개 항목을 조사해서 점수로 환산하게 되고, 해당 점수에 따라 1등급에서 5등급, 그리고 인지지원 등급에 이르기까지 등급 판정이 이루어집니다.
조사 항목으로는 이렇게 신체 기능으로 옷 입고 벗기, 세수하기, 식사하기, 화장실 사용하기 등을 보고 인지 기능으로 단기기억 및 의사소통, 나이/생년월일 등의 인지기능을 체크하고, 행동 변화 항목으로 망상, 환청, 폭언, 욕설, 불규칙 수면 등을 보고 간호 처치, 재활 항목 등까지 모두 표시해서 점수를 산출합니다.
▣ 재가급여 월 한도액 및 급여 비용
모든 신청 절차를 거쳐 1등급 판정을 받은 후 재가급여를 이용하게 되면 월 한도액안에서 재가급여 서비스를 이용할 수 있습니다. 그래서 (2023년 기준) 월 한도액이 1등급은 약 188만 원, 2등급 약 199만 원, 3등급 약 141만 원으로 이 월 한도액 안에서 재가급여 서비스를 이용할 수 있습니다. 만약 이 월 한도액을 초과해서 사용하면 초과한 금액부터는 전부 본인이 부담해야 하죠.
9. 가사간병 방문지원
다음 아홉 번째로 가사간병 방문지원 사업입니다.
▣ 지원대상
■ 만 65세 미만의 기준중위소득 70% 이하 계층 중 가사·간병 서비스가 필요한 자를 지원
| ▷ 기준중위소득 70% (2023년 기준) – 1인 가구: 1,559,912 – 2인 가구: 2,577,826 – 3인 가구: 3,300,260 – 4인 가구: 4,010,939 – 5인 가구: 4,687,015 – 6인 가구: 5,332,858 |
- 장애의 정도가 심한 장애인
- 6개월 이상 치료를 요하는 중증질환자(보건복지부 장관이 고시한 중증질환 상병 해당자로, 최근 3개월 이내 발행된 진단서 또는 소견서 첨부)
- 희귀난치성 질환자(보건복지부 장관이 고시한 희귀난치성 질환 상병 해당자로, 진단서 또는 소견서 첨부)
– 단, 행복e음을 통해 산정특례 등록 여부 확인이 가능한 경우에는 관련 자료로 대체 - 소년소녀가정, 조손가정, 한부모가정(법종보호세대)
– 이경우 서비스 대상자는 자녀·손자녀가 됨 - 만 65세 미만의 의료급여 수급자 중 장기입원 사례관리 퇴원자
- 기타 시/군/구청장이 예산 범위 내에서 장애정도가 심하지 않은 장애인, 질환 및 부상으로 인한 장기 치료자 등 가사·간병 서비스가 필요하다고 별도로 인정한 자
– 국고로 지원되는 장애인활동지원서비스 포함 유사 돌봄서비스를 받고 있는 자는 제외
■ 지원 제외 대상
- 만 65세 이상의 어르신
- 국고로 지원하는 아래의 동일 또는 유사 돌봄서비스를 받고 있는 자
-장애인활동지원서비스, 노인돌봄종합서비스, 노인장기요양급여(만 65세 미만 치매 특별등급 포함) - 국민기초생활보장법 제 32조에 따른 보장시설 입소자
- 의료기관 입원 중인 이용자(입원 기간 동안만 서비스 불가, 입·퇴원일은 서비스 제공 가능)
▣ 서비스내용
한 달에 일정 기간 가사 또는 간병 서비스를 이용할 수 있는 이용권(바우처)을 지급합니다. 자세한 바우처 지원 내용은 다음과 같습니다.
- 지원기간: 바우처 자격 결정일로부터 1년( 단, 재판정 절차를 통해서 1년 단위로 연장할 수 있음)
- 지원시간: 월 24시간 또는 27시간 중 이용자가 원하는 시간을 선택
- 비용: 월 398,400원(24시간) 또는 월 448,200원(27시간)
- 시간당 단가: 16,600원
- 정부지원금: 소득 수준 및 이용 시간에 따라 차등 지원
- 본인부담금: 서비스 가격에서 정부지원금을 뺀 차액 부담
이상 산정특례 대상 기간 본인부담률 본인부담상한제 등 보험이 하나도 없어도 받을 수 있는 지원 제도 혜택을 정리했습니다. 다른 도움 될만한 포스팅도 아래 첨부하겠습니다.
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