실손보험 1 2 3 4세대 차이 비교 자기부담금 할증 실비전환 포스팅입니다. 4세대 실비전환을 고려하시는 분들께 반드시 전환해야 하는 경우와 전환하면 안 되는 경우를 말씀드리고 현재 4세대 실비와 이전 실비는 어떤 차이가 있는지 확실하게 정리했습니다.
실손보험 1 2 3 4세대 차이 비교
실손보험 1 2 3 4세대 차이를 한눈에 보기 쉽게 정리한 표를 보여드리겠습니다.
위 표에서 네 번째 ‘재가입’ 주기도 세대별로 다른데요. 4세대의 경우 재가입 주기가 5년입니다. 재가입 주기가 5년이라는 건 보험으로 혜택받을 수 있는 기간이 5년이라는 뜻으로, 5년 후에는 그때 나온 실비 보험에 재가입해야 합니다. 즉, 5년마다 계약의 보장 내용이 바뀌는 것이죠.
▣ 1세대 특징
먼저 1세대 실비 가입자는 2009년 9월까지 가입한 분들이고 비중은 20.5%이며 5년 단위로 갱신됩니다. 1세대 실손은 정부의 본격적인 규제가 시작되기 전에 출시된 보험으로 가입자마다 보장 내용이 다르다는 특징이 있습니다.
▣ 2세대 특징
2세대는 2009년 10월부터 2017년 3월 사이에 가입한 분들이 해당하며 비중은 47.8%입니다. 2세대에서 선택형 I는 3년 갱신, 표준형과 선택형 II는 1년 갱신입니다. 그리고 2세대는 모든 보험사가 비슷한 보장 상품을 판매해서 가입자 대부분 보장 내용이 비슷합니다.
▣ 3세대 특징
뒤이어 나온 3세대는 2017년 4월부터 2021년 6월 사이에 가입한 분들이며 1년 갱신입니다. 2세대와 비교했을 때 가장 큰 차이는 기본적인 보장이었던 비급여 3종(도수치료/체외충격파 치료/증식치료, 주사료, 비급여 MRI/MRA 영상 진단)이 별도의 특약으로 분리되었다는 것입니다.
그래서 3세대 실손에서 비급여 3종 특약에 가입했다면 방금 말씀드린 비급여 3종 치료를 받을 시 보장받을 수 있고, 비급여 3종 특약이 없다면 실비 청구가 불가능하죠. 또 자기부담금 비율도 2세대와 비교해 더 많아졌습니다.
▣ 4세대 특징
○ 2021년 7월부터 가입한 분들이 해당하며 역시 1년 갱신입니다. 4세대 실손보험은 급여 부분에서 보장의 범위가 확대되었고, 보험료가 대폭 인하되었습니다. (이전의 실손 보험들보다 15~75% 저렴)
그래서 필수 의료라고 할 수 있는 급여 항목인 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환 등에 대한 보장이 확대되었고, 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분도 보장합니다.
○ 그리고 비급여 부분은 보장이 축소되었는데요. ‘도수치료 10회 시마다 병적 완화 효과 등 확인 시 연간 최대 50회 보장’이라는 문구가 있습니다. 그런데 실제 청구를 많이 해보면 알겠지만 1세대/2세대/3세대 실비도 요즘은 10회 이상 넘어가면 병적 완화 효과 등이 있는지 서류를 제출하라고 합니다. 그래서 이 부분은 과거 실비와 큰 차이는 없고, 자기부담금 차이가 있다고 보면 됩니다.
○ 영양제와 비타민제의 경우 ‘약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장’이라고 명시되어 있는데요. 이건 이전보다 까다로워졌다고 생각하면 됩니다.
○ 기존 3세대 실손은 비급여 3종에 한해 특약으로 분리시켰는데, 4세대 실손은 비급여 3종을 포함한 비급여 전체 항목을 기본으로 보장받는 것이 아닌 특약을 추가하여 추가로 가입해야만 보장받을 수 있게 되었습니다.
○ 기존에는 청구 횟수나 청구 금액과 상관없이 보험료가 일괄적으로 갱신 주기마다 상승했으나 4세대는 개인별 비급여 항목 청구 횟수나 청구 금액에 따라 보험료 상승 폭이 달라졌습니다. (이 부분은 아래에서 자세히 설명)
○ 자기부담금 비율이 늘어나서 기존 3세대에서는 자기부담금 비율이 최소 10% 혹은 최대 30% 부담이었는데 4세대는 최소 20%(급여)~30%(비급여)까지 부담해야 하죠.
4세대 실비 보장범위
4세대 실비보험의 질병,상해 보장범위를 급여/비급여 구분해서 한눈에 보기 쉽게 정리한 표를 보여드리겠습니다.
실비는 이렇게 상해와 질병으로 병원에서 치료받거나 수술하거나 약 처방 등 치료 목적이면 대부분 보상받을 수 있고, 도수치료/체외충격파 치료/증식치료를 포함한 3대 비급여도 보상받을 수 있습니다.
4세대 실비전환
1세대 2세대 실비보험에 가입한 분들은 4세대로 전환을 할지 말지 고민이 많은데요. 지금부터는 실비보험 전환 요령을 알아보겠습니다.
먼저 계약전환제도란 기존 1세대/2세대/3세대 실비 가입자가 본인이 가입한 회사의 새로운 실손 상품인 4세대 실비 상품으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다. 그래서 일부 사항을 제외하고 별도의 심사 없이 전환할 수 있고, 1년 이내 정신과 이력이 아니면 대부분 전환이 가능하다고 보면 되는데요.
전환 시 장점 중 하나가 상해 실비만 있었다면 질병 실비를 추가해서 상해와 질병 둘 다 보장받을 수 있고, 반대로 질병 실비만 있었던 분들은 상해까지 추가해서 질병과 상해 둘 다 보장받을 수 있습니다.
그리고 ‘철회 제도’라는 것도 있습니다. 그래서 보험금을 받았어도 3개월 이내에 철회하면 기존 실비로 전환할 수 있고, 보험금 수령 이력이 없으면 6개월 이내에 기존 실비로 돌아갈 수 있습니다.
또한 4세대 실손보험으로 전환 시 무사고 할인도 있어서 2년 무사고 시 보험료의 10%도 할인되고, 전환 시에는 전환 전 계약의 무사고 기간도 인정해서 할인이 가능합니다.
4세대 할증 기준
과거 과도한 의료 쇼핑 이용 등으로 도덕적 해이 예방을 위해 현재 실비는 급여 20%, 비급여 30% 자기부담금이 있고, 가입자 간 보험료 부담 형평성 제고를 위해 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등이 있습니다.
그래서 이렇게 1단계부터 5단계까지 할증 구간이 있는데요. 가입자의 약 72.9%가 1단계로 할인 대상에 해당하여 비급여 보험료에서 5% 할인받을 수 있습니다. 그리고 약 25.3%는 2단계로 할인 대상도 아니고 할증 대상도 아니어서 직전 1년 동안의 보험료가 유지됩니다. 그리고 할증되는 구간은 3단계/4단계/5단계로 가입자의 1.8% 정도만 할증 대상이 됩니다.
그래서 100만 원 이상~150만 원 미만으로 보험료가 지급되었다면 3단계에 해당해서 100% 할증되고, 4단계는 150만 원 이상~300만 원 미만으로 200% 할증, 5단계는 300만 원 이상으로 할증이 무려 300%입니다.
이 또한 무기한으로 할증하는 건 아니고 비급여 특약의 보험료에 대해서만 적용되고 할인 할증 여부도 매년 새롭게 적용됩니다.
그래서 만약 2024년도에 비급여 치료비로 130만 원 썼다면 2025년도에는 할증 대상이 됩니다. 그러나 2025년도에 비급여 치료비로 90만 원 썼다면 할증 대상이 아니니까 2026년도에는 다시 원래 금액을 내는 겁니다.
실비전환 해야하는 이유
많은 가입자가 4세대 실비전환을 꺼리는 이유가 아무래도 할증 제도인데 앞서 표로 보여드린 것처럼 정상적인 사람들은 오히려 할인 혜택까지 받고, 할증 대상도 겨우 2% 미만의 소수 이야기입니다. 이 소수에 해당하는 분들은 당연히 기존 실비가 좋을 수 있죠. 하지만 반대로 이 소수에 해당하지 않는 분들은 전환하는 게 맞습니다.
왜냐하면 ‘입원‘의 경우 전체 가입자의 95%가 무청구자 혹은 연간 평균 50만 원 이하 소액청구자이고 100만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준입니다. 그런데 문제는 청구자의 상위 10%는 연간 평균 600만 원 및 전체 지급 보험금의 48.5%를 수령하며 전체 청구자의 상위 1%는 연간 평균 무려 2천만 원 이상, 전체 지급 보험금의 15%를 수령하고 있습니다.
‘통원‘ 기준으로 봐도 비슷합니다. 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자 혹은 연평균 10만 원 미만의 소액 청구자이고, 연평균 30만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준입니다. 전체 청구자의 상위 10%는 연간 평균 140만 원 및 전체 지급보험금의 48.3%를 수령하고, 전체 청구자의 상위 1%는 연간 평균 500만 원 이상 및 전체 지급 보험금의 13%를 수령하고 있습니다.
즉, 실손보험은 공보험이 보장하지 않는 영역을 포괄적으로 보장하고 있어서 불필요하게 고가의 의료서비스를 빈번하게 이용하고 고액의 보험금을 수령하는 일부 소수 가입자에 의해 대부분의 선의의 가입자가 매년 인상된 보험료를 부담해야 하는 불합리한 상황에 놓이게 되죠.
대부분의 비급여 항목이 급여 항목과 함께 포괄 운영됨에 따라 일부 오남용 진료에 따른 보험료 인상 공동 부담은 여전히 존재하고, 이러한 문제를 해결하기 위해 3세대 실비부터는 3대 비급여로 분리되었으나 위험손해율이 100%를 상회한다고 합니다.
실비보험 손해율이 100%를 상회하는 수준을 지속하게 된다면 가입자 보험료 부담 가중으로 실손 보험 지속이 어려워지고 위험 손해율이 110% 수준을 유지할 경우 즉, 매년 10% 인상할 경우 현재 실손 가입자가 60세 이상 고령 시에는 부담해야 할 보험료가 7배(60세)에서 18배(70세)까지 증가할 것으로 예상된다고 합니다.
‘실손보험의 손해율 악화에 따른 보험료 인상’ 악순환 지속은 가입자의 고령기 실손보험 지속 가능성의 위협 요인으로 작용해서 비싼 보험료 부담 여력이 있는 가입자만 고령 기간 실손보험 유지가 가능하게 된다는 거죠.
연간 10% 인상 가정 시 3만 원대하던 3년 갱신형 구실손이 나중에 60세가 되면 257,239원이 되고, 70세가 되면 667,213원이 됩니다. 또 3년 갱신 표준화 실손도 10만 원 후반에서 40만 원대까지도 올라갈 수 있죠. 이는 10% 인상이라는 가정이니까 실제로는 더 올라갈 수도 있다는 거죠.
이미 지금도 실비보험이 10만 원인데 이걸 어떻게 해야 하나 걱정하는 분들이 정말 많습니다. 과연 이 보험료를 내면서 유지하는 분들이 몇 분이나 될까요?
실비전환 전후 자기부담금 비교
실비전환 자기부담금 시뮬레이션을 해보겠습니다. 여기 1세대 실비보험에 가입한 나이 55세 여성이 실비 보험료를 월 8만 원씩 내고 있으며, 매년 입원으로 200만 원씩 의료비를 지출하는 분이라고 가정해 보겠습니다.
그럼, 1세대 실비는 입원 시 100% 보장받을 수 있으니까. 받는 보험금이 매년 200만 원이겠죠? 치료비로 200만 원 썼으니까요. 그럼 당연히 본인이 내는 보험료보다 더 많은 돈을 보험사로부터 100%로 돌려받으니까 엄청난 이득을 보는 거라고 생각이 들 수도 있습니다.
하지만 안타깝게도 4세대 실비로 전환하는 분이라면 약 3만 원대 실비보험료를 내게 되고, 급여에 대한 자기부담금 20%, 비급여에 대한 자기부담금 30%라는 높은 자기부담금이 있음에도 불구하고 오히려 5년 차에는 112만 원이나 절감하는 모습을 볼 수 있습니다.
왜 이러한 일이 발생할까요? 이건 애초에 지불하는 보험료 자체가 적기 때문에 그렇습니다. 본인부담금이 20%인지 30%인지보다는 매달 8만 원, 10만 원 이렇게 지출하면 결국 손해가 커지는 겁니다.
1세대와 2세대 실비 좋은 건 누구나 알지만, 매년 200만 원씩 의료비를 지출하는 분도 오히려 4세대로 전환하는 게 더 낫다는 결과가 나옵니다.
그리고 앞서 100만 원 이상 보험금을 수령하는 분들은 1~3%로 극소수의 청구자라고 말씀드렸죠? 그러니까 200만 원씩 의료비를 쓰는 것도 아주 극소수 기준이죠. 이렇게 자기부담금을 비교해 보니 오히려 4세대가 낫다는 결론이 나왔네요.
그런데 아직도 많은 분이 ‘4세대 실비로 전환하면 나중에 할증되니까 큰일 난다.’, ‘본인 부담이 무려 20~30%나 되니까 큰일 난다.’, ‘1세대 실비는 100% 보장이니까 무조건 유지해야 한다.’고 이야기 합니다.
이런 식으로 일부 소수의 잘못된 정보가 전파되면서 마치 그게 진실인 것처럼 믿는 분들이 많아서 안타깝습니다.
전환 해야하는 경우vs하면 안되는 경우
오늘의 결론은 4세대 실비로 전환한다고 해서 절대 큰일 나는 게 아닙니다. 내가 극소수에 해당하는 사람이면 기존 실비를 유지하는 게 맞지만, 대부분의 사람은 다수에 해당하므로 오히려 할인도 받고 할증과는 연관이 없죠.
그러니까 청구할 일이 없고, 건강한 분들은 전환해야 하나 말아야 하나 고민하지 말고 지금 바로 전환하셔도 됩니다.
내가 병원을 자주 가긴 하지만 매년 200만 원 이상 병원비를 지출하지 않는다면 전환하셔도 됩니다. 그런데 나는 1~3% 수준의 극소수에 해당해서 300만 원, 500만 원, 1,000만 원 이렇게 고액의 보험금을 받는 분이거나 혹은 암/뇌/심장 중대 질병 또는 큰 수술을 앞두고 있다면 기존 실비보험을 유지하면 되겠습니다.
이상 실손보험 1 2 3 4세대 차이 비교 자기부담금 할증 실비전환 관련 포스팅을 마칩니다. 다른 도움 될만한 포스팅도 아래 첨부하겠습니다.
종합보험 적정 가격, 암 뇌 심장 필수 특약 100점 설계안
간병인보험 지원일당 사용일당 체증형 연령별 보험료, 보장내용