실비 급여 비급여 질병 상해 보장 범위 차이 암뇌심 보험 내용입니다. 통계청 자료, 국민건강보험자료, 보건의료빅데이터, 병의원 자료, 질병관리청 자료 등 근거 자료를 토대로 두 번의 포스팅에 걸쳐 100점짜리 설계안으로 가입하는 방법을 알려드리겠습니다.
1. 효율성 높은 담보로 구성
내 보험을 100점짜리 설계안으로 가입하기 위해서는 첫 번째로 효율성 높은 담보로 구성해야 합니다. 보험 특약 종류는 정말 한둘이 아닙니다.
보험은 자잘한 것들을 잘 보장받자고 가입하는 것이 아니고, 만약의 상황으로 경제적 위험, 소득 상실의 위험 등이 올 수 있는 큰 질병/큰 사고를 대비하기 위해 준비하는 겁니다. 그래서 보장을 잘 받을 수 있고 경제적인 위험까지 대비할 수 있는 내용들로 준비해야 하죠.
▣ 실비가 최고인 이유
그중에서 실비 보험이 가장 효율성 높고 무조건 가입해야 하는 보험이라고 말씀드리고 싶습니다. 실비보험은 병원비 일부를 보상해 주는데요. 여기에는 상해(다쳐서), 질병(병에 걸려서)으로 인해 병원 진료 및 진찰을 받거나 검사를 받거나 수술 및 약 처방에 이르기까지 상식적으로 생각했을 때 치료 목적이면 대부분 보상받을 수 있다는 점에서 가장 효율적인 보험 중 하나입니다.
■ 실비 급여 비급여 보장 범위
게다가 질병 급여 5,000만 원/질병 비급여 5,000만 원 해서 합산 1억이고, 상해의 경우에도 상해 급여 5,000만 원/ 상해 비급여 5,000만 원 해서 합산 1억입니다.
또 이렇게 도수 치료, 증식 치료, 체외충격파 치료, 주사료, 자기공명영상진단 같은 3대 비급여 항목도 보상받을 수 있습니다.
여기에서 ‘급여’는 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목을 뜻하고, ‘비급여’는 건강보험이 적용되지 않아서 정해진 금액이 없는 진료 항목을 뜻합니다.
그래서 진료비 세부내역서를 떼어봤을 때 ‘공단부담금’은 대한민국 국민이라면 국민건강보험에 가입되어 있으니까 (공단부담금은) 공단에서 처리해 주는 것이고, 나머지 비용을 다 실비로 처리할 수 있습니다.
급여 항목에 속하는 ‘본인부담금‘과 ‘전액본인부담‘, 비급여에 해당하는 ‘선택진료료‘와 ‘선택진료료 이외‘ 항목 모두 실비보험으로 보험금 청구가 가능합니다.
■ 실비보험 보상 예시
예를 들어 설명해 드리겠습니다. 만약 병원 치료비가 급여 항목으로 4천만 원 나오고 비급여료 2천만 원 나왔어도 자기부담금 일부 공제하고 치료비 6천만 원에 대해 실비로 보상받을 수 있고, 또한 연간 ‘본인부담금 상한제‘라는 개념이 있어서 치료비가 아무리 많이 나와도 내가 내는 금액은 200만 원이 끝입니다.
그래서 급여 항목으로 암 치료비가 4천만 원 나왔으면 80% 보장받아야 하니까 이 계산법대로 하면 3천 2백만 원 돌려받는 게 맞지만 ‘연간 자기부담금 한도’가 있으니까 내가 내는 금액은 200만 원이 최대이고 실비로 돌려받는 금액은 3천 8백만 원인 겁니다. 이건 정말 실비보험의 엄청난 혜택이죠. (연간 5천만 원까지 보상, 3세대까지는 급여/비급여 모두 본인부담상한제가 적용되지만 4세대부터는 급여 항목만 적용)
그리고 4세대 실비 비급여는 연간 자기부담금 한도 제한이 없으므로 비급여 치료비 2천만 원에 대해 최종적으로 70%인 1천4백만 원은 돌려받고 6백만 원은 내가 내는 금액이 됩니다,
그리고 급여 5천/ 비급여 5천 한도는 한 번 썼다고 끝인 게 아니라 매년 리셋되어, 상해와 질병 각각 나눠서 또 급여 5천/ 비급여 5천 한도가 새롭게 생기고, 치료비가 많이 발생해도 연간 자기부담금 200만 원 제한으로 치료비 부담을 줄일 수 있어서 실비보험은 고민 대상이 아니라 꼭 있어야 하는 보험입니다.
2. 큰 위험 대비
다음 두 번째는 큰 위험에 대비해야 합니다. 사실 비급여는 ‘법정비급여’와 ‘임의비급여’ 이렇게 두 가지로 나뉘며, 신의료기술로 인정되면 법정비급여로 인정되어 실비보험 청구가 가능하고, 신의료기술로 인정되지 않으면 임의비급여여서 실비로 처리되지 않습니다.
암/뇌/심장처럼 중요한 장기에 대해서는 새로운 치료법과 기술이 계속 나오는데요. 이때 신의료기술로 인정받는 데까지 시간도 소요되고, 인정된다고 해도 법정비급여라서 자기부담금도 높고 연간 자기부담금 한도 혜택도 없습니다. 그리고 산정 특례 대상자가 되더라도 급여만 혜택 보는 거지 비급여 치료는 혜택이 없죠.
그래서 ‘법정비급여’와 ‘임의비급여’ 해당 항목들에 대해 큰 치료비가 발생할 수 있으니 이 부분을 준비해야 하죠.
최근 심평원에서는 희귀 및 중증 질환 등에 사용되어 남용 여지가 없는 항목 등은 ‘전액 비포괄 대상 항목’으로 결정되었는데요. 이는 희귀의약품, 2군 항암제, 기타 약제, 사전 승인 약제, 일부 선별 급여 치료 등을 ‘전액 비포괄 대상 항목’으로 하겠다는 내용입니다.
쉽게 말해 (전액 비포괄 대상 항목으로 정해진다는 건) 많은 돈이 들어갈 수 있는 고가의 항암치료제 상당수가 비급여로 바뀌어서 전액 본인 부담이 되니까 치료비가 더 많이 들어갈 수 있는 거죠.
▣ 암환자 비급여 항암치료제 비용
암환자의 95%가 비급여 항암치료제에 대한 비용 부담이 크다고 응답했고, 83%는 비급여 항암치료재원 마련이 어렵다고 응답했습니다.
비급여 항암제의 경우 1개월 기준 평균 424만 원의 치료 비용이 들어가고, 치료 기간도 10개월이나 되니까 단순하게 계산해도 4천만 원 이상 들어가고 치료만 받는다고 끝이 아니라 그 기간에는 일을 못 하니까 소득 상실 리스크도 발생합니다.
이 부분을 대비하기 위해 ‘항암 치료비’와 ‘암 진단비’를 1년 치 생활비 개념으로 잘 준비하는 게 중요하다는 거죠.
▣ 암/뇌/심 진단비 수술비 중요한 이유
암은 부동의 사망률 1위이자 경제적 위험까지 초래하는 큰 질병이어서 암 보험은 실비 다음 두 번째로 매우 중요하고 그 뒤를 이어 심장질환> 폐렴 > 뇌혈관 질환인데 폐렴은 실비로 커버할 수 있지만 심장 질환과 뇌 질환은 암과 마찬가지로 큰 치료비가 발생할 수 있으니, 진단비와 수술비 등으로 대비해야 합니다.
뇌혈관 질환의 주요 원인은 고령, 고혈압, 당뇨, 심장 질환, 흡연, 과음, 비만, 고지혈증, 운동 부족 등 원인 사항이 정말 많습니다. 뇌 질환은 무서운 점이 진단으로 끝나는 게 아니라 신경학적 문제인 반신마비, 시야장애, 언어장애, 인지장애, 삼킴장애, 팔다리근육강직 등 장기적인 치료와 간호도 필요합니다.
심장 질환은 고령자 또는 흡연, 고혈압, 당뇨병, 가족력, 비만, 운동 부족 등이 위험 인자가 되며 치료법은 ‘약물 치료’와 협착이 심한 혈관을 넓혀주는 ‘관혈적 치료’로 나뉩니다. 관혈적 치료는 피부나 근육 조직 등을 절개해서 근육, 뼈, 신경을 건드리는 치료를 말합니다. 그래서 스텐트삽입술 및 심혈관 조형술, 관상동맥우회수술로 치료할 수 있습니다.
그래서 ‘관상동맥우회수술’은 3,440만 원의 치료비가 들어가고 ‘심장수술’ 3,436만 원, ‘뇌기저부수술’은 2,035만 원입니다. 아무래도 고도의 기술이 필요하다보니 이렇게 수술 비용이 높죠. 게다가 주요 수술 건당 진료비도 연평균 6.7%나 증가하고, 앞으로 더욱 높아질 것으로 보입니다.
그래서 이러한 부분을 대비할 수 있는 특약이 뇌혈관 진단비, 뇌혈관 수술비, 허혈성 진단비, 허혈성 수술비 등 입니다.
▣ 1-5종 수술비 특약 좋은 이유
그리고 ‘1~5종 수술비 특약‘도 같이 구성하는 걸 추천합니다. 그 이유는 실비에서도 수술비는 보장받을 수 있습니다. 다만, 실비보험은 급여 비급여 자기부담금이 있고, 50대/60대/70대 정도 나이 드신 분들은 실비보험이 갱신되어 10만 원 ~15만 원으로 인상되기도 하죠.
수술비 특약은 비갱신형으로 가능하기 때문에 20년만 납입하고 90세 100세까지 쭉 보장받는 게 가능합니다. 노후에 실비가 너무 비싸져서 유지할 수 없거나 혹은 3세대 실비는 15년 뒤, 4세대 실비는 5년 뒤 자동으로 변경되므로 보장 내용이 어떻게 바뀔지도 알 수 없고 의료 기술도 점점 발전하고 있어서 입원하는 게 아니라 단순 통원 수술로 치료하는 분들도 많습니다.
실비는 통원 수술 시 20만 원만 보장받기 때문에 수술비가 500만 원 나왔어도 480만 원은 오로지 나의 자기부담금이 됩니다. 즉, 이 부분을 메꿀 수 있는 건 수술비 특약이고 실비보험은 매년 갱신되면서 100세까지 쭉 내야 하므로 ‘비갱신형 수술비 특약’이 나의 노후에 안전장치가 될 수 있습니다.
수술비는 이것저것 많이 넣을 필요 없고, 1-5종 수술비 하나만 있으면 암 수술비, 다빈치 로봇 수술, 장기 절제술, 관혈 수술, 비관혈 수술, 신의료기술, 그리고 현재는 약관에 없어도 수술의 정의에 해당하는 미래에 생길 수 있는 수술, 비급여 수술, 급여 수술을 다 보장하고 범위가 넓기 때문에 1~5종 수술비를 구성하는 게 좋습니다.
이상 실비 급여 비급여 질병 상해 보장 범위 차이 암뇌심 보험 관련 포스팅을 마칩니다. 이어지는 2편 내용에서는 1편에서 설명하지 못한 내용을 전부 설명해 드리고 100점짜리 종합보험 설계안까지 직접 보여드리겠습니다.
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